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摘要：患者因腹痛严重，伴有胸闷胸痛就诊。半月前因腹痛在外院诊断为胆囊炎、胆结石。予以消炎、止痛治疗，症状有所好转。后症状反复来我院就诊。我院诊断为急性胆囊炎、胆囊内多发小结石、胆总管结石。予患者头孢曲松钠联合甲硝唑抗感染治疗，消炎利胆片促进胆汁的分泌及排泄，曲马多解痉止痛。禁饮食，静脉补液、胃肠减压等对症治疗。
【基本信息】男、56岁
【疾病类型】胆囊炎
【就诊医院】哈尔滨市第一医院
【就诊时间】2021年6月
【治疗方案】予以头孢曲松钠联合甲硝唑进行抗感染治疗，消炎利胆片利于胆汁的分泌及排泄，曲马多解痉止痛
【治疗周期】住院治疗4天
【治疗效果】症状改善
一、初次面诊
患者因腹痛严重，伴有胸闷胸痛就诊。
据了解，患者就诊半月前已经有右上腹痛的症状，呈持续性钝痛，在吃过晚饭后腹痛明显加重，当时是到离家近的一家医院就诊，腹部CT示：1、右肺缩小伴右肺门致密影，术后改变？2、双肺散在少许斑片影及条索灶；3、双肺微小结节；4、胆总管末端结石；5、胆囊炎症。腹部MRI示：胆总管异常信号水成像胆总管局部充盈缺损。根据患者的症状和检查结果，考虑诊断为胆囊炎、胆结石。当时医院予以消炎、止痛（具体药物不详）治疗，症状有所好转。
结果没过几天，患者症状又反复了，而且还比之前腹痛严重，伴有胸闷、胸痛，所以来到我院就诊。
二、治疗经过
对患者进行常规检查，见精神状态不佳，触诊胆囊时墨菲征阳性，心肺未见其它阳性体征。血常规示白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例偏高，C反应蛋白异常增高。胰胆管系统核磁检查示：1、胆总管下段多发及时，肝内胆管扩张；2、胆囊炎，胆囊内小结石或息肉可能，肝左叶及双肾囊肿，左侧肾上腺增粗。腹部CT示：胆囊内多发小结石，胆总管结石，胆囊炎症。
根据患者的外院检查结果，以及患者症状，结合本院最终检查结果，诊断为急性胆囊炎、胆囊内多发小结石、胆总管结石。
考虑患者的胆囊炎多是胆囊结石及胆管结石引发的，所以治疗上先控制炎症，予患者头孢曲松钠联合甲硝唑抗感染治疗，消炎利胆片促进胆汁的分泌及排泄，曲马多解痉止痛。治疗期间让患者禁饮食，同时进行静脉补液、胃肠减压等对症治疗，严密观察其病情变化。待炎症消除后择期予以全麻下行腹腔镜下行胆囊切除术+胆管切开取石术+T管引流。
三、治疗效果
患者积极配合治疗，共计住院4天，腹痛症状较前明显好转，未再发作，胸痛、胸闷症状也消失不见，患者要求出院，考虑到患者目前情况可，于是予以出院，但嘱咐患者1周后返院复查，患者按时返院复查血常规及C反应蛋白等炎性指标，均恢复正常。嘱患者后面要定期复查腹部B超，而且由于患者目前只是用药物缓解了不适症状，结石并未消除，所以让患者择期返院进行手术治疗。
四、注意事项
1. 饮食清淡易消化，不能进食肥肉、油煎、油炸、辛辣、刺激性的食物。少食动物油，多用植物油炒菜，所吃的菜以炖、烩、蒸为主。多吃含有维生素A的食物。如绿色蔬菜、胡萝卜、番茄、白菜等，多吃香蕉、苹果等水果。禁食烟、酒、咖啡等，以免刺激胃酸分泌过多，胆囊剧烈收缩导致胆囊括约肌痉挛、胆汁排出困难，易诱发胆绞痛。
2. 后面定期去医院复查，并择期进行手术治疗，去除体内的结石。
3. 日常需保持心情愉快，避免情绪波动，通过适当的体育锻炼恢复胆囊分泌胆汁的功能。
五、个人感悟
患者腹痛是因胆囊炎发作引起，而患者同时伴有胆囊结石及胆管结石，所以考虑此次患者胆囊炎复发可能是胆囊结石及胆管结石一直没得到根除引发的。所以要想避免这种情况再次出现，还是得根除胆囊结石及胆管结石，要进行微创手术治疗。
由于患者目前是炎性发作期，暂时还不能手术，需要用药物控制住炎症，后面择期进行手术，当然患者也积极配合治疗，最终疗效不错，症状改善，但嘱其一定要手术治疗结石。
