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摘要：患者身患高血压、糖尿病等多种疾病，多次因为胸痛就诊。2天前患者胸痛再次发作，于外院予以抗凝、抗血小板等对症治疗后症状缓解，但仍感胸部隐痛，于是就诊我院。于我院完善相关检查后，予以CAG+PCI术加药物治疗，术后患者胸闷、胸痛较前明显好转，伤口愈合良好，血压、血糖控制稳定。
【基本信息】女，69岁
【疾病类型】冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死、心功能不全、冠状动脉支架植入后状态、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病
【就诊医院】武汉亚心总医院
【就诊时间】2021年7月
【治疗方案】予以CAG+PCI术（经皮冠状动脉介入术）治疗，术后予以抗血小板、抗心肌缺血、调脂稳定斑块、降压、降糖、护胃抑酸等治疗
【治疗周期】住院治疗9天
【治疗效果】治疗后患者病情较前好转，定期随访中
一、初次面诊
患者九个月前因“冠心病、心绞痛”在外院行冠脉造影示双支病变，后行PCI术，于左冠植入1枚支架。后患者规范服药，病情较为稳定。
两日前患者无明显诱因再发胸痛，伴喘气、端坐呼吸，症状持续不缓解，于外院查肌钙蛋白I 1.7ng/ml、NT-proBNP34400ng/L，心电图提示“窦性心律、ST-T改变、下壁异常Q波”，诊断为“冠心病、冠状动脉支架植入术后状态、急性心肌梗死”，予以抗凝、抗血小板、调脂、控制心室率、强心等对症治疗后，患者症状较前好转，但仍感胸部隐痛，夜间可半卧位入眠。目前患者为求进一步治疗，遂来我院就诊。
询问患者既往病史，自述有高血压病史25年，最高血压达到“200/95mmHg”，目前服用硝苯地平控释片降压，平素血压控制可；有2型糖尿病病史20年，现服用诺和灵、阿卡波糖降糖，平素血糖控制欠佳；既往有脑梗死病史。
了解完患者的病情后，我给她进行了查体，结果提示：心率81次/分，血压147/73mmHg，双肺呼吸音稍粗，双肺底可闻及湿啰音。律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，双下肢无明显水肿。
综合患者目前症状及外院检查结果，将患者以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死、心功能不全、冠状动脉支架植入后状态、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病”收住入院。
二、治疗经过
待患者入院后，我给患者完善了血常规、血糖、肌钙蛋白、肝肾功、甲状腺功能、糖化血红蛋白等系列检查。其中糖化血红蛋白7.52%，血清肌钙蛋白T 1075ng/L，NT-proBNP 32932pg/ml，余检查未见明显异常。同时为进一步了解患者病情，以及为下一步的治疗做打算，我还为患者安排了心电图、心脏彩超、双下肢动静脉超声检查、CT、动态心电图等检查，第二天检查结果陆续返回。
其中心电图提示：1、窦性心律；2、T波改变。心脏彩超提示：升主动脉增宽；室间隔增厚左室舒张功能减退。头+肺部CT提示：左顶叶近侧脑室后角旁、右侧放射区少许脑梗塞，请结合临床，建议复查或必要时进一步检查；右肺散在多发点状、结节状高密度影，炎性病变可能，建议复查；双肺散在条索灶；主动脉粥样硬化；冠状动脉见条带状高密度影，请结合临床考虑；右侧乳腺内点状钙化灶。双下肢动静脉超声提示：双下肢动脉散在斑块形成；双下肢静脉声像未见明显异常。动态心电图提示：1、窦性心律、窦性停搏；2、房性早搏；3、交界性逸搏；4、偶发室性早搏；5、T波改变；6、心率变异性分析。
结合患者的症状、辅助检查，考虑到患者病情严重，我决定给予患者手术及药物治疗，于是在与患者及家属沟通后，我决定对患者行CAG+PCI术（经皮冠状动脉介入术）。术中见三支病变（右冠近中段狭窄85%，右冠远段狭窄100%；回旋支近段狭窄90%，前降支中段支架内再狭窄90%），于回旋支近段狭窄植入1枚药膜支架，前降支支架内狭窄处予PTCA（药膜球囊）术，手术过程顺利，术后患者安返病房。术后复查肌钙蛋白T 937 ng/L。
住院期间给予患者阿司匹林肠溶片、替格瑞洛抗血小板，盐酸地尔硫卓抗心肌缺血，阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块，硝苯地平控释片降压，阿卡波糖咀嚼片，诺和灵降糖，雷贝拉唑钠肠溶片护胃抑酸，对症支持等治疗。
三、治疗效果
手术及药物治疗后患者自述胸闷、胸痛较前明显好转，无特殊不适，精神、饮食及睡眠尚可，大小便正常，血压及血糖也比较平稳。评估患者的病情后，可以考虑出院服药治疗，于是在患者住院第9天时，我便让患者出院了。
患者出院时切口愈合良好，未见明显渗血、渗液。心率 62次/分，血压为125/60mmHg，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。
四、注意事项
1、低盐低脂糖尿病饮食，少食多餐，忌辛辣、刺激性食物，可适当吃一些蛋白质、维生素含量丰富的食物。
2、一次进食不应过饱；戒烟限酒；调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度。
3、他汀类药物可能引起肝功能不良及（或）肌肉疼痛，请及时复查肝功能、血脂，若有异常，及时就医。
4、服用阿司匹林、替格瑞洛期间可能会引起呕血、黑便、血尿、皮下出血等症状，患者应定期复查血常规，如有出血症状，应及时就医。
5、患者应于术后1、3、6、12月来院随访，定期复查血常规、肝肾功能、血糖、血脂、心电图、心脏彩超等。
五、个人感悟
本例患者于一年前因“冠心病、心绞痛”在外院就诊，于左冠植入1枚支架，后症状较稳定。但后又多次因为胸痛于外院就诊，诊断为“冠心病、冠状动脉支架植入术后状态、急性心肌梗死”，那冠状动脉支架植入术后要注意哪些问题呢？
首先，患者一定要遵医嘱用药，包括抗血小板药物、他汀类药物等。其次，患者要积极治疗原发疾病，比如高血压、糖尿病、高血脂，因为如果血压、血糖、血脂控制不佳，可能会加重病情，导致冠心病。还有就是，患者一定要注意定期复查，如果发现指标高于正常范围，就要在医生指导下积极采取治疗措施。
除此之外，患者在日常生活还要注意饮食生活习惯，进行低糖、低脂、低盐饮食，不要熬夜，适当运动，切记不要自行停药，若自行停药血管很可能再次堵塞等。
