（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）
摘要：患者老年男性，65岁，吸烟史30年。半年前开始出现较大体力活动后气促、胸闷、心慌等症状，休息后可缓解，近半月明显感觉活动耐量下降。昨日外院就诊，胸部CT提示心包积液、胸腔积液、冠脉钙化及心影增大。在我院进一步检查心脏彩超提示，患者左房、左室及右房扩大，肺动脉高压中度，二尖瓣重度反流，三尖瓣中度反流，心包腔少量积液。给予患者芪苈强心胶囊强心+美托洛尔改善心室重构+双联降压+阿托伐他汀降脂+两联保钾利尿，两联降压药为缬沙坦+尼可地尔，两联利尿药为螺内酯+托拉塞米。由于患者抗拒治疗情绪愈发严重，为了避免影响疗效，暂定其病因诊断为特发性心肌病。动态心电图发现患者有房性早搏并见连跳，室性早搏并见连跳，ST-T改变。基于此结果，加用了伊伐布雷定稳定心律。
【基本信息】男、65岁
【疾病类型】1、扩张型心肌病；2、慢性心功能不全急性加重 心功能IV级；3、冠心病
【就诊医院】北华大学附属医院
【就诊时间】2021年9月
【治疗方案】芪苈强心胶囊强心+美托洛尔改善心室重构+阿托伐他汀降脂+两联降压+两联利尿等
【治疗周期】长期坚持治疗，随访终身
【治疗效果】症状基本消失，病情恢复至稳定
一、初次面诊
患者老年男性，65岁，现已退休在家，既往职业为重体力工作，吸烟三十年，每日一包，平素较为健康。半年前，患者开始出现较大体力活动后气促、胸闷、心慌等症状，休息后可缓解，没有过多注意，也没前往医院接受诊治。近半月来，患者明显感觉活动耐量下降，走路等一般日常活动即可引发前述症状，且休息亦难缓解，甚至夜间睡觉时便可发作。昨日，患者在外院就诊，查BNP1071pg/mL，胸部CT提示心包积液、胸腔积液、冠脉钙化及心影增大，未进一步治疗，立即来我院就诊。门诊以“冠心病待查、心衰”收入科。
心内科专科检查查体可见患者血压126/78mmHg，心率108次/分，双肺底呼吸音低，双肺可闻及散在干啰音，无心包摩擦感，心音心率未闻及异常。患者病史长，活动耐量不能满足日常活动，心功能IV级比较明确；同时外院检查提示心影扩大，考虑心肌病，但要明确类型，需要进一步检查；肺部啰音出现，则考虑为心功能不全所致，胸腔积液同理；患者夜间发作心慌、气促、胸闷，怀疑不稳定型心绞痛或者同为心功能不全所致，需要完善冠脉检查，以明确有无冠心病。
二、治疗经过
入院后，除完善入院常规外，急查了患者的心脏彩超、凝血功能、甲状腺功能、D-二聚体、传染病筛查等，除血脂升高外皆无明显异常。心脏彩超提示，患者全心增大，以左心较为明显，左心功能射血分数为36%。
患者没有高血压史、没有先天性心脏病，冠心病不排除，但从心脏彩超结果来看，患者的表现很贴合扩张型心肌病，而根据其二尖瓣、三尖瓣和肺动脉压力情况，如果是，则其病情已达到晚期。基于目前情况，给予患者芪苈强心胶囊强心+美托洛尔改善心室重构+双联降压+阿托伐他汀降脂+两联保钾利尿，两联降压药为缬沙坦+尼可地尔，两联利尿药为螺内酯+托拉塞米。
同时，予以患者进一步检查：心脏增强MRI+QFR（定量血流分数）。患者拒绝做QFR，遂仅行心脏增强MRI，查出患者左室EDD7.6cm，心肌灌注充盈未见明显缺损，结合此结果，可以明确诊断患者为扩张型心肌病，另外，磁共振提示心包已无积液，说明已被吸收。
入院第三天，患者病情稍稳，遂于局麻下做了冠状动脉造影，提示前降支中段70%狭窄，处于支架植入的边界，与患者及其家属沟通，患者拒绝。由于患者抗拒治疗情绪愈发严重，为了避免影响疗效，暂定其病因诊断为特发性心肌病。
扩张型心肌病患者的心律有无异常对预后判断十分重要，遂予以动态心电图，发现患者有房性早搏并见连跳，室性早搏并见连跳，ST-T改变。基于此结果，加用了伊伐布雷定稳定心律。
三、治疗效果
住院治疗7天后，患者气促、心慌症状未再出现，偶有轻微胸闷，活动耐量有所改善，再测心脏彩超，左室射血分数为32%，提示病情缓解，随后患者要求出院，请示上级后予以出院，并注意坚持用药，嘱其出院两周后回院复诊，并至少每隔三月复诊一次，若病情稳定，可视情况调整复诊区间。
四、注意事项
1、心功能不全患者住院治疗期间肺部感染率较高，且感染后较难治愈，因此患者不要前往人群聚集处，最好佩戴口罩，避免感染。
2、心功能不全患者生活方式需要大幅度调整，在院期间积极参与健康宣教，向医生咨询相关知识，有助于改善病情。
3、必要时考虑植入起搏器，以利于降低猝死风险。
4、注意保持低盐低脂饮食，避免大量饮水，戒烟戒酒，忌食辛辣刺激性食物，保持情绪稳定。
5、日常避免剧烈运动，但可适当锻炼，以有氧运动为主，有证据表明，有氧运动对于左室射血分数小于35%的患者，也是安全的。
五、个人感悟
扩张型心肌病是心肌病中最常见的类型，其病因可简单分为遗传易感和全身疾病累及心肌。病因不明确，会影响医生对预后的判断，这也是本例患者的遗憾，没能说服患者进行病因相关的基因检查。因此，临床诊治考虑到部分患者在日常生活习惯上撒谎、抗拒检查等情况，健康宣教时对于烟、酒、熬夜、预后等因素都会一并交代，不会分割，尽量做到让患者明确自己病情。
本例患者心功能IV级，即最差等级，同时伴有心律失常，用不恰当的方式比喻，可以等同于发动机彻底老化且有失灵，随时可能停转，这样的患者必须意识到所患疾病的危险程度。根据相关研究和流行病学调查，类似本例患者这样的晚期患者，如果状态尚好，及早植入起搏器，可以有效降低猝死率，还能延长走到需要心脏移植这一步的时间。
本例患者的治疗经过中，还必须提及其拖延治疗的遗憾选择。心脏代偿能力高，因此出现症状晚，但自我修复（增殖）能力弱，心肌细胞一旦损伤，几乎可以说永不能恢复。因此，一旦出现胸闷、心慌、气促等症状，一定要及时就诊，万万不可拖延。但令人欣喜的是，我国学者近年来在研究诱导心肌细胞增殖的领域有所突破，或许在不久的将来，就会看到能“修复”心脏的药物，为广大心脏病患者带来曙光，从而不必在等待心脏移植的路上苦熬。
