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摘要：患者今年55岁，半月前无诱因出现剑突下胸部不适，进食后可缓解。检查得患者总胆固醇升高，心脏彩超结果提示左心扩大，动态心电图提示房性早搏部分时段频发并见连跳，短阵房性心动过速，下壁可疑Q波。冠脉CT成像结果示患者有冠状动脉粥样硬化，左前降支有心肌桥。明确诊断患者为阵发性心房颤动、冠心病和冠脉肌桥。行射频消融术，同时予以患者厄贝沙坦降压+阿托伐他汀调脂+利伐沙班及阿司匹林降低血栓形成风险+美托洛尔改善循环。
【基本信息】男、55岁
【疾病类型】阵发性心房颤动；高血压3级（极高危）；冠心病；冠脉肌桥
【就诊医院】北华大学附属医院
【就诊时间】2019年6月
【治疗方案】全麻下三维标测下射频消融术+厄贝沙坦降压+阿托伐他汀调脂+利伐沙班及阿司匹林降低血栓形成风险+美托洛尔改善循环等
【治疗周期】住院治疗8天，随访终身
【治疗效果】症状缓解，病情得到控制
一、初次面诊
患者今年55岁，脑力工作者。约十年前，患者确诊高血压，用药控制良好。约2-3年前，单位体检查出患者血脂高，因工作繁忙，没有接受规范调脂治疗，未控制饮食。半月前，患者无诱因出现剑突下胸部不适，进食后可缓解，不伴胸痛、胸闷、气促、恶心、反酸、嗳气等症状。于社区就诊，听诊发现心律不齐，遂前往外院就诊，诊断快速型心房颤动，后来我院就诊。
查体血压124/32mmHg，脉搏104次/分，心脏听诊可闻及第一心音强弱不等，心律不齐。结合患者所带外院心电图，可初步诊断为心房颤动。
二、治疗经过
患者本次入院是为查明心房颤动的原因，同时也考虑根治，所以入院后完善了血脂、肝肾功能、三大常规、心肌损伤标志物、心脏彩超、心电图等初步检查，同时为了确定心房颤动具体情况，也完善了动态心电图。查得患者总胆固醇升高至1.72mmol/L,余无明显异常。心脏彩超结果提示左心扩大，动态心电图提示房性早搏部分时段频发并见连跳，短阵房性心动过速，下壁可疑Q波。
Q波的出现提示患者心肌下壁可能存在梗死，但心肌损伤标志物未反馈异常，也可能是受患者左心扩大的影响出现的Q波。完善冠脉CT成像，结果示患者有冠状动脉粥样硬化，左前降支有心肌桥。
基于检查结果和患者体征，可以明确诊断患者为阵发性心房颤动、冠心病和冠脉肌桥。
患者有冠心病和心肌桥，这种情况下心房颤动会导致心肌缺血缺氧加重，心肌梗死风险很大，有射频消融术的指征，因此建议患者做射频消融术解决心房颤动的问题，患者同意。遂在全麻下三维标测下做了射频消融术，术后心律恢复整齐。同时予以患者厄贝沙坦降压+阿托伐他汀调脂+利伐沙班及阿司匹林降低血栓形成风险+美托洛尔改善循环。
三、治疗效果
患者共住院治疗8天，出院时未诉特殊不适，胸部不适症状小时，复查心电图未见心房颤动征象，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，因治疗结束，患者已无住院必要，遂予以出院，嘱患者遵医嘱服药，不可自行调药减药，出院后一旦出血发热、明显胸骨后疼痛等症状要及时就诊。
四、注意事项
1、注意休息，心肌桥和冠状动脉粥样硬化都会导致心肌缺血缺氧，妥善休息可减小心肌需氧量，降低心肌梗死风险。且要注意射频消融术所利用肢体一周内不可高举过肩，一月内不可提重物。
2、低盐低脂优质蛋白饮食，少吃辛辣刺激性食物，出院后第一年每三月复查一次，后根据病情调整复查间隔及用药方案。
3、适当运动，养成每日活动的习惯，建议以有氧运动为主。
五、个人感悟
心房颤动的多由心血管疾病，如高血压、冠心病导致，本例患者比较典型。在射频消融术还未诞生的年代虽然阵发性房颤对预期寿命影响不大，相较冠心病而言，但阵发性房颤会不可避免的走向持续性房颤，大大增加左心耳出现附壁血栓的可能，而左心耳的血栓往往会导致脑卒中，患者多因此死亡。射频消融术的出现改善了这一情况。
射频消融术可以理解为一次人工主动的局部心肌梗死，烧毁位于该区域的异常起搏点。这项操作有时在治愈原发疾病后，却会导致房室传导阻滞等并发症，而且由于并不能真正找到异常激动的发出位置，以前单用射频消融术的失败率、复发率都比较高，但随着三维标测的成熟，施术者可以比较明确的找到异常激动发出位置，降低了复发率和失败率。
