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摘要：27岁先天性心脏病女性，1月前曾因心悸不适在当地医院就诊，对症处理后症状稍改善，医生建议到上级医院进一步手术治疗，于是来我院。就诊我院行心脏超声、心电图等检查后，综合患者病情，在全麻下行体外循环下经右胸房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术。手术顺利，术后患者恢复良好。
【基本信息】女，27岁
【疾病类型】先天性心脏病
【就诊医院】阳江市人民医院
【就诊时间】2020年1月
【治疗方案】右胸房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术，予抗感染、强心、利尿、抗凝、控制甲亢、雾化、祛痰、营养支持等对症治疗
【治疗周期】住院14天，长期药物调理
【治疗效果】患者恢复良好，予以出院
一、初次面诊
一对母女走进诊室，刚开始时我以为母亲是患者，后来才知道原来前来看病的女儿。患者27岁，患有先天性心脏病，1月前曾因心悸不适在当地医院就诊，查心脏彩超提示房间隔缺损，予对症处理后，症状稍较前改善，医生建议患者到上级医院进一步手术治疗，于是这天来到我院门诊就诊。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠一般，大小便正常。
鉴于患者心脏彩超检查是一个月前做的，且在当地医院也进行了治疗，为了解患者现在病情，我安排患者再做了一次心脏彩超检查，提示：先天性心脏病，房间隔缺损，肺动脉增宽，三尖瓣中度返流，中度肺动脉高压，左心收缩功能正常，舒张功能减弱（I级）。
结合检查结果，患者具有住院指征，于是门诊拟“房间隔缺损”将患者收入我科。
二、治疗经过
患者入院后，为更好的了解其病情，同时为手术准备，我给她安排了一系列的相关检查，包括血常规、血生化、凝血六项、甲功五项、心电图、腹部超声等。
血常规、血生化、凝血六项、感染三项未见明显异常。乙肝两对半、甲型肝炎抗体、大小便常规、感染三项未见明显异常。甲功5项：T35. 21nmol/L，T4197. 50mol/L，FT324. 55pmol/L，FT4 39. 86pmol/L，TSH 0. 004uIU/ml。甲状腺抗体3项：TRAB（促甲状腺球受体自身抗体）16.99IU/ml。甲状腺及颈部淋巴结彩超：甲状腺实质回声欠均匀，双侧颈部可见淋巴结。甲状腺摄碘率、甲状腺3小时吸碘率高于正常值范围，结合临床考虑为甲亢。甲状腺静态显像：1. 甲状腺轻度弥漫性肿大：2. 甲状腺计重23.9克。心电图：1. 窦性心动过速；2.电轴轻度右偏；3.P波改变；4. T波改变。腹部超声：肝脏、胆道系统、脾脏、胰腺未见明显异常。肾、输尿管、膀胱未见明显异常。
检查未见手术禁忌症，于是与患者及家属交代病情，并征得同意后，在全麻下行体外循环下经右胸房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术，术程顺利，术后患者麻醉未醒状态，血压偏低。考虑患者病情危重，于转重症监护一区监护治疗，术后予以呼吸支持、预防感染、营养心肌、改善循环、补充白蛋白、稳定内环境、营养支持及对症处理。
在重症监护室观察治疗1天后，复查患者心脏超声示心脏情况可，生命体征平稳，于是转至我科继续治疗，继续予抗感染、强心、利尿、抗凝、控制甲亢、雾化、祛痰、营养支持等对症处理。
术后对症用药治疗几天后，为了解患者手术后身体恢复情况，给患者复查了血常规、血生化、胸片、腹部超声、心脏超声检查。血常规提示：RBC 3. 65*1012/L↓，HGB 99. 00g/1↓，HCT 30.20%↓。凝血功能：PI 10.80Sec↓，INR 0.93。血生化提示：GLU 11. 42mo01/1↑。胸部正侧位片提示：1.心脏术后改变；2.右下肺动脉扩张；3. 右上胸部环形金属影，术后改变。腹部超声提示：肝脏、胆道系统、脾脏、胰腺未见明显异常。肾、输尿管未见明显异常。心脏超声提示：房间隔修补术后，未见残余分流。主动脉瓣轻度返流。三尖瓣轻度返流。轻度肺动脉高压，左室收缩功能正常，舒张功能减弱（I级）。
三、治疗效果
患者术后治疗一段时间后，复查血常规、血生化、胸片、腹部超声、心脏超声检查，均表明患者病情较前改善，患者自述活动后气促较前减轻，无胸闷、胸痛，无心悸，无咯血，无腹胀、腹痛等不适。精神、胃纳、睡眠可，二便正常。
鉴于患者恢复良好，交代患者出院注意事项后，予以出院。
四、注意事项
1、出院后不要急于活动，一定要注意休息，避免劳累，运动量大，会增加心脏负荷。可根据自己身体情况适量运动，像慢走，散步等，以增加抵抗力。
2、饮食宜清淡，蛋白质含量适中，富含维生素，易消化食物。如瘦肉、鱼、鸡蛋及新鲜蔬菜、水果等。一般情况下患者是不必限制盐量，复杂畸形，心功能低下，术后持续有充血、心力衰竭的情况，应该要严格控制盐分的摄入。
3、继续抗凝、强心、利尿治疗，3天后返院复查血常规、凝血功能；1月后复查甲状腺功能。
五、个人感悟
房间隔缺损是先天性心脏病中最为常见的类型之一，绝大多数房间隔缺损根据临床表现及超声心动图即可确诊。对于成人房间隔缺损来说，手术是目前治疗的唯一有效方法。
以本例患者为例，她在当地医院药物治疗后，症状只有轻微改善，医生建议她手术治疗。所以她后来来到我院，经我院评估后，在全麻下行体外循环下经右胸房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术，手术治疗后，患者活动后气促较前明显减轻，胸闷、胸痛、心悸等症状消失。可见手术治疗的效果是非常好的。
