(声明:本文仅用于科普用途,为了保护患者隐私,以下内容里的相关信息已进行处理)
摘要:中年女性因“反复气促半年,加重伴双下肢水肿3天”入院,本身患有糖尿病、高血压、先天性心脏病等,入院完善心电图、心脏彩超、血气分析、NT-proBNP等多项检查后,考虑为心力衰竭发作。给予抗凝、抗血小板聚集、控制血压血糖、营养心肌、利尿抗心衰等对症支持治疗后,患者无气促、胸闷等不适,双下肢水肿消失,病情好转。
【基本信息】女性,56岁
【疾病类型】心力衰竭
【就诊医院】阳江市人民医院
【就诊时间】2021年6月
【治疗方案】抗凝、抗血小板聚集、控制血压血糖、营养心肌、利尿抗心衰等
【治疗周期】7天
【治疗效果】无气促、胸闷等不适,双下肢水肿消失,病情好转
一、初次面诊
患者是被轮椅推入诊室的,进来的时候只见她精神状态差,表情痛苦。
通过询问了解到,从半年前开始,她就出现了气促表现,伴胸闷,偶有咳嗽、咳痰,可少量白色泡沫痰,伴双下肢水肿,多次于我院住院治疗,诊断为“急性左心衰竭;先天性心脏病 房间隔缺损 心功能Ⅳ级;高血压3级 很高危;2型糖尿病;肾功能不全;中度贫血”,经治疗后症状症状好转出院。
3天前,患者再次出现气促症状,伴双下肢水肿及疼痛,无胸闷、心悸,无头晕、头痛,无恶心、呕吐等不适,于是今天再次来到我院就诊。
患者既往有“高血压病”史10余年,最高180mmHg;有“2型糖尿病”病史10余年,最高20mmol/L,近期使用胰岛素控制血糖;自诉“胃病”多年。
患者既往诊断明确,考虑现在很大可能是心力衰竭再次发作,为进一步治疗,将患者以“心力衰竭”收入我院。
二、治疗经过
患者入院后,首先对其进行了体格检查,提示:T 36.6℃,P 65次/分,R 22次/分,BP 210/110mmlg。神志清醒,精神疲倦,发育正常,营养良好,急性病面容,体型中等,推车入病房,半坐卧位,对答切题,查体合作。全身散在皮肤色素减退,皮肤粘膜无黄染,无肝掌,无蜘蛛痣,轻度贫血貌。颈软,颈静脉有怒张,肝颈静脉回流征阳性,双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗,双肺可及湿啰音。余无特殊。
同时,为进一步了解病情,给其完善相关一系列检查。NT-proBNP>35000ng/L。血常规:RBC 12/L↓,HGB 83.00g/L+,HCT 25.40%+,MCV 87.60fL,MCH 28.60Pg。血气分析:pH 7.270↓,PaCO2(二氧化碳分压)46.5mmHg↑,PaO2(氧分压)43.0mmHg↓。胰腺炎3项,(急)心功能8项,(急)肾功能6项,(急)肝功能8项,(急)基础代谢生化组合I:Urea 18.1mmo1/L↑+,CR 363umo1/L↑,UA 452umo1/L↑,TP 56.3g/L↓,ALB 36.0g/L↓。基础代谢生化组合Ⅲ,风湿4项,免疫6项:UA(尿酸)458umol/L↑,GLU(葡萄糖)3.12mmol/L↓。
心电图:1.窦性节律;2.心肌缺血。心脏彩超:左房增大。房间隔缺损、房间隔膨胀瘤。主动脉瓣钙化并轻度返流。二尖瓣后瓣环钙化并轻度返流,三尖瓣轻度返流。左室收缩功能正常,舒张功能减弱(I级)。腹部超声:胆总管及胰管稍扩张,请结合临床;双肾结石;左肾偏小并少量积液。
(心脏彩超检查报告)
综合检查结果及患者症状、年龄等考虑,决定采用药物治疗。给予阿司匹林抗凝、抗血小板聚集、苯磺酸左氨氯地平片控制血压、二甲双胍控制血糖、辅酶Q10营养心肌、呋塞米利尿抗心衰等对症支持治疗。
三、治疗效果
经过系列检查,并结合患者症状、既往病史,患者诊断明确,给予抗凝、抗血小板聚集、控制血压血糖、营养心肌、利尿抗心衰等治疗后,患者现无气促、胸闷等不适症状,双下肢水肿消失。精神、睡眠及胃纳可,大小便正常。
查体:BP176/78mmHg,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音粗,双肺未闻及干湿啰音。心率74次/分,心律齐,无病理性杂音。腹壁柔软,无压痛,无反跳痛。双下肢无水肿。
患者目前病情明显好转,于是准予患者办理出院。
四、注意事项
1.低盐低脂糖尿病饮食、适量运动。
2.监测血压、血糖、心率,定期复查心电图、心彩彩超、肝肾功能。每3-6个月复查糖化血红蛋白。每1-2年全面复查相关指标了解血脂、心、脑肾、神经及眼底情况。
3.定期肾内科门诊复诊,监测肾功能及肾脏B超。
4.定期心内科复诊,长期用药。如无禁忌症,阿司匹林片等抗凝药、他汀类调脂药应长期应用。
五、个人感悟
房间隔缺损是先天性心脏病中最为常见的类型之一,是一种由于右心房和左心房之间的壁(房间隔)出现了裂孔,而导致左心房的血液流人右心房的疾病。儿童时期的孔比较小,不易被发现。但随着年龄的增长,房间隔缺损不断发展,中年后就会出现心力衰竭或心律失常的症状。以这位患者为例,其本身就有先天性心脏病,后续又出现了心力衰竭,再加上又有糖尿病、高血压等,导致她的生活质量严重下降。
心力衰竭的患者,要注意保持健康的生活状态,保持积极乐观的心态,积极配合医生治疗,遵从医嘱,定期检查,避免劳动过度,保持合理适度的营养和休息,不激动,多沟通。