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摘要：一先天性心脏病患者，4年来间断出现活动后气促，偶有心悸，偶有双下肢水肿，经我院治疗后症状好转出院。半月前，患者再次出现上述症状，就诊我院完善相关检查后考虑先天性心脏病，给予抑制心室重构、利尿抗心衰、降肺动脉高压、补钾等对症处理后，患者胸闷、气促症状好转。
【基本信息】女，52岁
【疾病类型】先天性心脏病
【就诊医院】阳江市人民医院
【就诊时间】2020年10月
【治疗方案】抑制心室重构、利尿抗心衰、降肺动脉高压、补钾等对症处理
【治疗周期】住院治疗6天，长期药物调理
【治疗效果】胸闷、气促症状好转
一、初次面诊
张姐是我的一位老患者，多次在我科住院治疗。张姐4年前无明显诱因出现活动后气促，偶有心悸，走1楼楼梯即可诱发，偶有双下肢水肿，无胸痛、头晕、头痛，无夜间阵发性呼吸困难等症状。曾于我院住院诊疗，查B超提示先天性心脏病：房间隔缺损，予对症治疗后，患者症状可缓解，但易反复。
半月前张姐再次出现上述症状，伴心悸，无发热、畏寒，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛等不适，现为求进一步诊治，再次到我院就诊，拟“先天性心脏病”收入我科。
二、治疗经过
张姐入院后，为了解其此次病情，给其完善相关辅助检查，包括胸片、心电图、心脏彩超、动态心电图、24小时动态血压等。心电图：1.心房颤动；2.电轴中度右偏；3.极度顺钟向转位：4.异常Q波。胸片：1.心影增大，主动脉硬化。 2.双肺高密度影，考虑肺炎与肺水肿相鉴别。心脏超声：先天性心脏病。房间隔缺损：左房、右房、右室增大；左室后壁增厚；二尖瓣轻度返流；三尖瓣重度返流：中度肺动脉高压：心律失常；心包积液；左室收缩功能正常。腹部超声：肾、输尿管、膀胱未见明显异常；子宫缩小，符合绝经期子宫改变。颈动脉彩超；双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块形成，右侧锁骨下动脉斑块形成。动态心电图：1.心房颤动；2.偶发性室性早搏。24小时动态血压全程记录：最大收缩压为137mmHg最小收缩压为81mmHg。
血常规、血生化未见明显异常；TnI(肌钙蛋白）＜0.010ug/L↓，NT-proBNP(脑钠肽前体氨基片段）1710ng/L，血凝六项：INR(凝血酶原时间国标比率）2.09↑，血脂：CHOL(总胆固醇）5.27mmol/L↑，HDL(高密度脂蛋白胆固醇）1.25mmol/L↓，LDL-C(低密度脂蛋白胆固醇）4.55mmol/1↑。
结合各项检查结果，初步诊断为：1、先天性心脏病 房间隔缺损；2、二尖瓣轻度关闭不全 三尖瓣重度关闭不全 重度肺动脉高压；3、慢性心力衰竭 心功能II级；4、高血压病2级，很高危组；5、高胆固醇血症；6、颈动脉硬化。
治疗上予卡托普利抑制心室重构、呋塞米利尿抗心衰、安立生坦降肺动脉高压、氯化钾补钾等对症处理。治疗5天后，复査NT-proBNP(脑钠肽前体氨基片段）1340ng/L，电解质：K(钾）3.38mmol/L。
三、治疗效果
药物治疗一段时间后，张姐病情得到控制，活动后气喘症状得以改善，无心悸、胸闷，无咳嗽、咳痰等。查体：BP 111/72mmHg。神志清醒，双肺呼吸音清，双肺未及干湿啰音，心前区及剑突下有搏动感，心率68次／分，心律齐，三尖瓣听诊区可闻及舒张期吹风样杂音。
患者症状好转，要求出院，符合出院指征，予以办理。
四、注意事项
1、注意休息，避免劳累，运动量大，会增加心脏负荷。
2、日常饮食要注意营养均衡，不暴饮暴食，低盐限水，防止水钠潴留。
3、适量运动，像慢走，散步等，以增加抵抗力。
4、监测凝血酶原时间、国际标准化比值，出院1周复查，稳定后每月复查1次。
5、长期用药，定期复诊。注意体重及尿量，3天内体重增加2公斤以上需增加利尿剂用量并及时就诊。
五、个人感悟
先天性心脏病指在胚胎发育时期由于心脏及大血管的形成障碍或发育异常而引起的解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合的情形。
一般来说，成人先天性心脏病比儿童先天性心脏病更加严重，治疗难度也更大。一旦确诊先天性心脏病，需要及时治疗，避免出现严重的并发症，还要做好感染预防。成人先天性心脏病的治疗一定要考虑患者的年龄，患者年龄越大，心脏负荷也越大，相应的治疗措施也有一定的区别。
本次就此患者除先天性心脏病，还伴有肺动脉高压、心力衰竭、高血压等疾病，治疗难度加大。综合患者情况后，决定予以药物保守治疗控制病情，嘱其回家后继续用药治疗，平时避免剧烈活动，最好保持良好的情绪状态，避免发怒、焦虑等。
