（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）
摘要：患者男，79岁，十多年前确诊了2型糖尿病，一月前，患者无明显诱因出现活动后心累气促，伴有心前区不适，阵发性地咳嗽咳痰，咳白痰。五天前，上述症状再度发作且症状较前更为严重，体格检查发现患者心音低而遥远，双下肢有轻度凹陷性水肿。考虑患者有双下肢水肿、活动后心累气促等心功能不全症状，在经验性予以螺内酯+呋塞米利尿，减轻心脏负荷的同时，安排了左侧胸腔穿刺，予以利福平、异烟肼及乙胺丁醇抗结核治疗，后加用左氧氟沙星抗感染。住院期间气促心累等症状明显改善，病情稳定，术后切口恢复可，复查血常规血象正常，患者要求出院，遂予以出院。
【基本信息】男、79岁
【疾病类型】结核性心包积液
【就诊医院】北华大学附属医院
【就诊时间】2021年10月
【治疗方案】呋塞米+螺内酯利尿、HRE抗结核、左氧氟沙星抗菌及对症支持治疗
【治疗周期】长期坚持治疗，终身随访
【治疗效果】症状缓解，病情稳定
一、初次面诊
患者还有三月就80岁了，赋闲在家多年，丧偶后独自在农村老家种地为乐。十多年前，患者确诊了2型糖尿病，坚持服用格列本脲，也调整了饮食结构，血糖控制得很好。一月前，患者无明显诱因出现活动后心累气促，伴有心前区不适，阵发性地咳嗽咳痰，咳的是白痰，自诉没有发热盗汗和咽痛等症状。出现症状后，患者在家人陪同下到外院就诊，心脏彩超发现了心包积液，心包穿刺引流后症状好转，患者出院，但有无带药，患者已记不清。
五天前，患者上述症状再度发作，且症状较前更为严重，在外院行PET/CT全身融合显像后，发现大量心包积液，立即来我科求进一步治疗。患者来院后我立即完善了患者的体格检查，发现患者心音低而遥远，双下肢有轻度凹陷性水肿。结合患者病史、体格检查和外院检查结果，我考虑患者肿瘤性或者结核性心包积液的可能性比较大。
二、治疗经过
入科后，由于患者气促症状严重，急查了胸部CT平扫+床旁彩超，发现：左侧胸腔积液，心包大量积液，右肺上叶尖段小结节，不排除肿瘤可能。考虑患者有双下肢水肿、活动后心累气促等心功能不全症状，在经验性予以螺内酯+呋塞米利尿，减轻心脏负荷的同时，安排了左侧胸腔穿刺，打算抽取部分积液，将穿刺液送活检明确积液性质。当日下午，将患者转入单独病房后，在床旁彩超的引导下，我给患者行了左侧胸腔穿刺引流，抽出草绿色胸液，送检，同时完善了PPDT（结核菌素试验）及痰液培养。
第三天，经过利尿治疗，患者气促有所缓解，说明治疗有效，继续当前治疗的同时，患者PPDT结果为强阳性，结合胸部CT所见，可以临床诊断患者为结核性心包积液、结核性胸腔积液。结核患者本该转入疾控中心继续治疗，但患者目前症状依旧严重，且疾控中心可能没有能做心包穿刺的心外科医生，遂邀请感染科医师会诊，在感染科医师的帮助下，将患者与其他病人彻底隔离开来，予以利福平、异烟肼及乙胺丁醇抗结核治疗，感染科医生建议此方案先服用两月，出院后前往疾控中心进行后续抗结核治疗。
患者入院7天后，依旧有气促症状，且复查心脏彩超，心包积液吸收不明显，和感染科医师讨论后，考虑胸膜有纤维化粘连，需要手术解除。此前，胸腔穿刺的病理检查结果没有提示结核。我开始思索患者胸腔积液的原因是什么，要想弄清这一点，需要取活检，正好可以和解除胸膜粘连一起进行，但患者年纪大，目前生命体征不平稳，决定继续治疗一段时间后再做手术。
患者入院第18天，患者生命体征平稳，仍有心脏填塞症状，完善术前常规检查，排除手术禁忌后，在全麻下做了胸膜粘连烙断术+心包开窗减压，术中取心包组织和心包积液送了活检。患者胸膜腔粘连至完全闭锁，全部烙断手术时间太长，风险也太大，在打开进入心包的通道后，没有进一步烙断胸膜粘连，同时，在与患者家属沟通后，放弃了切除右肺上叶尖段的结节。
5天后，也就是患者入院23天时，病理结果返回：未见癌细胞，慢性化脓性炎症，肉芽肿形成，送检组织可见干酪样坏死，抗酸试验阴性。这说明患者心包组织除了有结核分歧杆菌外，还合并有化脓性细菌感染，遂加用了左氧氟沙星抗感染。
三、治疗效果
患者共住院治疗25天，活动后气促心累等症状明显改善，病情稳定，术后切口恢复可，术后一天下床活动，未见明显渗血渗液，未诉不适。患者病情控制可，复查血常规血象正常，患者要求出院，遂予以出院，嘱其遵医嘱服药，继续抗结核治疗，出院后三天在我科门诊拆线。
四、注意事项
1、内分泌科随访血糖，疾控中心建档抗结核治疗，如有心慌气促、咳粉红泡沫痰等症状，我科就诊。
2、出院后优质蛋白饮食，注意补充营养，餐具、衣物等不要和他人混用。
3、出院后运动要量力而行，避免重体力劳动和激烈运动，建议以走路、慢跑、太极拳等温和有氧运动为主。
4、外出时要避开人群，注意佩戴口罩。
5、要注意间断下床走动，避免褥疮和深静脉血栓形成。
6、使用呋塞米等利尿剂后起床要缓，避免直立性低血压导致一过性黑矇，甚至摔倒。
五、个人感悟
本例患者所患心包积液，常由肿瘤、感染等各种原因导致的心包炎所致，本例患者便是结核分枝杆菌和化脓菌感染心包所致。此病常见表现便是心慌气促等心脏填塞表现，有时可仅表现为呼吸困难。虽然症状较重，但正因为症状较重，患者大多数不会硬抗，在积液量较少时便来医院就诊，从而预后较好。
但本例患者因为杀灭结核分枝杆菌所需时间长的原因，症状可能还会反复。这一方面说明我国虽大力开展防治结核的运动，但对于大众的结核健康宣传仍有欠缺，另一方面，结核病诊断上依赖于培养出结核分歧杆菌，但由于结核分歧杆菌培养条件苛刻，临床常难以获得阳性培养结果，说明医学技术还有待进步。
此外，关于心包开窗减压术，普通大众可能会认为需要开胸，实际上并不需要，从本例便可看出，随着胸腔镜技术的成熟，临床上不再需要去掉剑突，只需2-3个小切口即可完成心包开窗减压术，真正要开胸的手术只有器官序列置换这类极大型手术才需要。患者及家属朋友要更新认识，不必一听到心脏相关的手术就产生恐惧、抗拒的心理，从而影响治疗方案的制定和实施。
