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摘要：患者中年女性，刚满51岁，四月前，患者无明显诱因出现间断性的心慌发作，自觉心跳快，症状发作以活动后为著，休息后可缓解。发病后一月，患者于外院就诊，确诊冠心病、心衰、阵发性房颤等，就诊我院确诊心肌病、二尖瓣及三尖瓣关闭不全、冠心病和心房颤动，经治好转出院。予以患者缬沙坦降压+螺内酯、呋塞米两联利尿+利伐沙班抗凝+美托洛尔改善心室重构+伊伐布雷定控制心率+普伐他汀调脂等进行治疗，后加用非布司他。患者住院治疗4天，胸闷气促症状较入院时明显缓解，生命体征平稳。
【基本信息】女性、51岁
【疾病类型】心肌病 二尖瓣及三尖瓣关闭不全 慢性心力衰竭 阵发性房颤 冠心病
【就诊医院】北华大学附属医院
【就诊时间】2021年2月
【治疗方案】缬沙坦降压，与美托洛尔、螺内酯组心衰+两联利尿+利伐沙班+抗凝美托洛尔改善心室重构+伊伐布雷定控制心率+普伐他汀调脂等
【治疗周期】住院治疗4天，随访终身
【治疗效果】胸闷气促等症状改善，病情得到控制
一、初次面诊
患者中年女性，刚满51岁，四月前，患者无明显诱因出现间断性的心慌发作，自觉心跳快，伴乏力、食欲差、恶心、出汗，不伴胸闷、胸痛、气短，无黑朦、晕厥等，症状发作以活动后为著，休息后可缓解。发病后一月，患者于外院就诊，确诊冠心病、心衰、阵发性房颤等，后为求进一步治疗就诊我院，在我院行心脏磁共振和冠脉造影，确诊心肌病、二尖瓣及三尖瓣关闭不全、冠心病和心房颤动，经治好转出院。出院后患者规律服药，近两日无诱因症状再度发作，伴食欲欠佳，查体可于心尖区闻及III/6级收缩期吹风样杂音，门诊以“心力衰竭”收治入院。
患者既往诊断明确，此次突然再发原因不明，需要进一步检查明确原因。
二、治疗经过
患者入院后，完善大小便常规、NT-proBNP、血常规、肝肾功能、水电解质、肌钙蛋白、凝血功能、D-二聚体等辅助检查。同时基于患者既往已明确诊断和患者目前症状，予以患者缬沙坦降压+螺内酯、呋塞米两联利尿+利伐沙班抗凝+美托洛尔改善心室重构+伊伐布雷定控制心率+普伐他汀调脂等治疗。
不久，检查结果返回，患者血尿酸431umol/L，血脂升高，余未见明显异常。询问患者有无大小关节疼痛的表现，患者诉曾有左足趾疼痛难忍，休息消失后未再发。患者尿酸高，心血管疾病发作风险增加，本次急性发作可能与此有关。请内分泌科医师会诊后，加用非布司他。
患者经治疗两天后，症状稍缓解，提示病情得到控制，为明确患者心脏各部分功能和病变严重程度，与患者沟通后，行心脏彩超，结果示患者左室射血分数37%，左室短轴缩短率19%，左心扩大，室间隔、左室壁运动幅度普遍减低，二尖瓣重度返流，三尖瓣中度反流，左室收缩功能减低。
患者一月前于我科门诊完善的心脏核磁共振示：心肌灌注增强显示室间隔中间段及心尖段局部心肌缺血，心肌延迟增强显示室间隔基底段心肌中层纤维化形成，左室各壁变薄。
基于以上检查结果，警告患者，其心肌正迅速迈入失代偿阶段，即患者病情如不妥善控制，很可能迅速抵达心脏病终末期，无法用药物改善症状，只能心脏移植。
三、治疗效果
患者住院治疗4天，胸闷气促症状较入院时明显缓解，生命体征平稳，患者要求出院，目前患者病情平稳，可以出院，遂准予出院，嘱患者出院后至少3月复诊一次，严格遵医嘱服药，耐受范围内运动增强体质，避开人群聚集处降低感染风险，避免劳累，保持情绪稳定。
四、注意事项
1、日常适量饮水，一日饮水不宜超过尿量，可日常记录尿量算出平均值后作为标准。
2、体重变化过大要及时回院调整药物剂量。
3、心衰患者血流动力紊乱，身体各部供血皆受影响，尤以胃部为著，要少吃辛辣刺激性食物，忌烟忌酒，避免损伤胃粘膜。
1、心衰患者注意保暖，因病房为中央空调统一控制温度，无法提供自主调节温度的选项，建议患者家属为患者备件冬装。
2、半卧位休息有助于缓解气促症状，胸闷难受时可向医生要求吸氧，部分患者可通过吸氧缓解胸闷症状。
3、血氧饱和度、血压、呼吸、脉搏都是非常重要的体征，患者在院期间不建议因轻微不适而取下心电监护。
4、住院期间饮食以清淡好消化的为主，少吃多餐，水分可润口喉即可，因为入院后大量药物需要用生理盐水或5%葡萄糖冲兑，患者自主摄入水分少也方便医生管控液体进出量。
五、个人感悟
本例患者心肌损伤进展迅速，一开始查出高血脂后不甚重视，逐渐进展为冠状动脉粥样硬化性心脏病，由于其不改正重盐重油的生活习惯，病情进展迅速，导致数次因心绞痛入外院治疗，反复发作的心绞痛导致心肌发生纤维化，而已经纤维化的心肌细胞失去功能，其本该承担起的收缩舒张功能必须由其他心肌细胞承担，间接导致心肌需氧量增大，进一步导致冠心病病情加重，陷入一死循环，逐步迈向心脏病终末期。
由于目前尚无可以修复心肌细胞或引导心肌细胞再分裂的药物，因此是损失一个就少一个。因此，无论何种原因导致缺血性心肌病的患者都要提高认识，警惕病情进展，不要等走到必须心脏移植才能解决问题那一步时才悔不当初。
目前临床上对于慢性心功能不全急性发作患者的治疗，无外乎强心利尿吸氧控制心室率等，实际都是对症治疗，真正的对因治疗反而是那些不容易引起重视的日常健康宣教，如本文注意事项中提及的低盐低脂饮食，临床调查显示，往往只有病情严重的患者才愿意遵照此医嘱调整饮食结构，但大多为时晚矣。这提示我们，治疗疾病宜早不宜迟，一切都要防患于未然，医学不是万能的，没有健康的心脏是万万不能的，祝各位都能拥有一颗健康的心脏。
