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摘要：在5天前，王大爷的症状再次发作，并且症状也较之前更为严重，于是在检查后，发现大量心包积液，外院医生建议来我院进行系统治疗，于是立即来我院求进一步治疗，王大爷希望可以住院治疗，于是在门诊将其收入我科进行进一步的诊断治疗。住院后通过胸部CT平扫+床旁彩超等检查，诊断为结核性心包积液、结核性胸腔积液，因此通过呋塞米+螺内酯利尿、胸膜粘连烙断术+心包开窗减压等对症支持治疗后，气促心累等症状明显改善，于是王大爷要求出院，遂予以出院。
【基本信息】男、77岁
【疾病类型】结核性心包积液
【就诊医院】北华大学附属医院
【就诊时间】2021年7月
【治疗方案】呋塞米+螺内酯利尿、HRE抗结核、左氧氟沙星抗菌及对症支持治疗
【治疗周期】住院治疗25天，终身随访
【治疗效果】症状缓解，病情稳定
一、初次面诊
王大爷，今年77岁，退休后一直在农村老家以种菜园为乐，王大爷告诉我一个月前他突然出现心累气促，伴有心前区不适，阵发性地咳嗽咳痰，咳痰以白痰为主，出现这些症状后，王大爷在家人的陪伴下到外院就诊，当时外院查心脏彩超发现了心包积液，于是行心包穿刺引流后症状好转。
但是就在5天前的时候，王大爷上述的症状再次发作，并且症状也较之前更为严重，于是在家人的陪伴下在外院行PET/CT全身融合显像后，发现大量心包积液，外院医生建议来我院进行系统治疗，于是王大爷及其家人立即来我院求进一步治疗。在听完王大爷的叙述后，我首先为他进行了专科检查，检查发现：心音低而遥远，双下肢有轻度凹陷性水肿。
王大爷及其家人希望可以住院治疗，于是我在门诊将其收入我科进行进一步的诊断治疗。
二、治疗经过
待王大爷住院后，急查了胸部CT平扫+床旁彩超，结果提示：左侧胸腔积液，心包大量积液，右肺上叶尖段小结节，不排除肿瘤可能。由于王大爷表现有双下肢水肿、活动后心累气促等症状，因此先给予螺内酯+呋塞米利尿，减轻心脏负荷，并且进行左侧胸腔穿刺，将穿刺液送活检明确积液性质。
在住院的第3天，通过利尿，减轻心脏负荷治疗后，气促有所缓解，提示治疗有效，结合王大爷PPDT结果为强阳性，以及胸部CT所见，可以临床诊断为结核性心包积液、结核性胸腔积液。因此予以利福平、异烟肼及乙胺丁醇抗结核治疗，待出院后前往疾控中心进行后续抗结核治疗。
王大爷入院第8天，生命体征平稳，仍有心脏填塞症状，就目前症状详细向王大爷及其家人解释后，并且征得手术同意，在排除手术禁忌后，在全麻下做了胸膜粘连烙断术+心包开窗减压，术中取心包组织和心包积液送活检。由于胸膜腔粘连至完全闭锁，全部烙断手术时间太长，风险也太大，在打开进入心包的通道后，没有进一步烙断胸膜粘连，因此，在与王大爷的家人沟通后，放弃了切除右肺上叶尖段的结节。
在住院的第11天，病理结果提示：未见癌细胞，慢性化脓性炎症，肉芽肿形成，送检组织可见干酪样坏死，抗酸试验阴性。这说明除了心包组织以及有结核分歧杆菌外，还合并有化脓性细菌感染，遂加用了左氧氟沙星抗感染。
三、治疗效果
王大爷在住院期间一般状况良好，在治疗过程中未出现其他不良反应，在经过呋塞米+螺内酯利尿、HRE抗结核、胸膜粘连烙断术+心包开窗减压等对症支持治疗后，活动后气促心累等症状明显改善，病情稳定，术后切口恢复可。
于是在住院的第25天，复查血常规等相关检查，未见明显异常，于是王大爷要求出院，遂予以出院。
四、注意事项
1、嘱其遵医嘱服药，继续抗结核治疗。
2、在饮食方面，以优质蛋白饮食补充营养为主，但是餐具、衣物等不要和他人混用。
3、适量运动，避免重体力劳动和激烈运动，以免加重病情。
4、定期复查，如果再次出现心累气促，伴有心前区不适等症状，需要及时就诊。
五、个人感悟
结核性心包积液是因为患结核而引起的急性心包炎，在急性心包炎的基础上逐渐形成了心包积液，而本次就诊的王大爷所患的结核性心包积液便是结核分枝杆菌和化脓菌感染心包所致。
在治疗方面积极通过予以利福平、异烟肼及乙胺丁醇抗结核治疗，以通过在源头上治疗王大爷心累气促，伴有心前区不适等症状。同时在通过胸膜粘连烙断术+心包开窗减压术可以改善心脏填塞症状，进而缓解心累气促，伴有心前区不适，阵发性地咳嗽咳痰的症状。
