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摘要：患者1年半前诊断为心肌梗死，行心脏搭桥手术后症状好转，但术后没有规律用药。4小时前，患者出现心前区疼痛，伴有左胳膊疼痛，服用速效救心丸后症状无缓解，于是立即来到我院就诊。入院行相关检查后诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，给予二丁酰环磷腺苷、血塞通、阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀等药物治疗后，患者未在出现心前区疼痛。
【基本信息】女，69岁
【疾病类型】急性非ST段抬高型心肌梗死、冠心病、冠脉搭桥术后
【就诊医院】哈尔滨医科大学附属第一医院
【就诊时间】2021年9月
【治疗方案】静点二丁酰环磷腺苷+血塞通+口服阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀
【治疗周期】住院1周，长期随访
【治疗效果】明显好转
一、初次面诊
患者，女，69岁，大约1年半前出现胸痛症状，入院诊断为心肌梗死，行心脏搭桥手术后症状好转。但患者以为手术后就好了，所以术后也就没有规律口服药物进行治疗。2周前，患者在家做家务时出现心前区阵发性胸痛，且当时还伴有心悸、出汗症状，自己在家口服了10粒速效救心丸后缓解。
4小时前，患者炒菜时再次出现心前区疼痛，伴有左胳膊疼痛，服用速效救心丸后疼痛并没有缓解，于是立即来到我院就诊。
二、诊疗经过
根据患者病史及发病症状，首先考虑是心肌梗死发作，于是为验证这一诊断，我给患者做了心电图、BNP、心肌酶等检查。心电图提示：急性非ST段抬高型心肌梗死。BNP结果为206.40 pg/ml,比正常值稍高，提示患者可能存在心功能异常，但是心衰的可能性不是很大。高敏心肌钙蛋白I为7.60 pg/ml，肌钙蛋白I在心梗12到24小时达到高峰，一般在7到10天后恢复正常，该结果虽然在正常范围，但是不能完全排除心梗的可能性。
另外，为了解患者心脏功能，我还给患者进行了心脏超声检查。结果显示：节段性室壁运动异常，二尖瓣反流（少量），左室舒张功能减低，左室收缩功能正常低值。节段性心室壁运动异常可能是前次心梗后遗留的问题，也可能是本次心梗后出现的。
根据患者病史，发病症状、检查结果等，综合分析后考虑诊断为：急性非ST段抬高型心肌梗死、冠心病、冠脉搭桥术后。
后问诊过程中了解到患者属于过敏体质，对碘油剂过敏，因此不能手术，只能采取保守治疗。于是给予患者静脉点滴二丁酰环磷腺苷改善心肌缺氧缺血状态，同时静脉输注血塞通疏通血管，口服阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀来抗血小板聚集及降脂稳斑。
住院经过7天的治疗后，患者的心前区疼痛症状明显缓解，在住院期间没有再次发作，嘱咐患者出院注意事项。
三、治疗效果
经过一周疏通血管、抗血小板聚集、降脂、稳定斑块等治疗后，患者心前区疼痛症状明显缓解，在住院期间没有再次发作，且心悸、出汗症状消失。于是交代患者出院注意事项后，便让患者出院了，出院时患者规律口服药物，门诊定期随访，随访时需要监测心电图、血常规、凝血系列、肝肾功能等检查。
四、注意事项
1、应低脂、低盐、低糖，富含维生素和纤维素饮食。少食动物脂肪和油炸食品，可以适当食用鱼、乳、豆制品、海产品、绿色产品、菌类、瘦肉。
2、可以少量多餐，一天可吃5～6餐，严禁饱餐。避免过冷，过热和刺激性食物。不宜饮浓茶和咖啡。
3、严格遵医嘱服用药物，切忌擅自更改药量、停药等。
4、防止便秘，养成定时解大便的习惯，建议多吃些水果和蔬菜，按摩腹部等增加肠蠕动。
5、注意遵医嘱进行定期复查，出现病情变化时要及时就诊。
五、个人感悟
心肌梗死，是因为心脏供血的大血管（冠状动脉）突然发生急性闭塞，心脏的供血发生持久的缺血，从而引起部分心肌发生坏死。心肌梗死发作的患者，在临床上常有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数增高、血清心肌酶升高以及心电图反映心肌急性损伤、缺血和坏死的一系列特征性演变，并可出现心律失常、休克或心力衰竭。
本例患者是一个比较典型的非ST段抬高型心肌梗死，发病时出现难以忍受的心前区疼痛，入院时的心电图结果也为诊断提供了比较可靠的依据，所以诊断起来相对比较容易。对于患者的这种情况，本来决定采取放置心脏支架治疗，但后来问诊过程中了解到患者对碘油剂过敏，所以最终决定采取保守治疗。
